نظر به اهميت گزارش پرستاري در فرآيند درمان بيماران و ارزش حقوقي و قضايي آن , نكات مهم در مورد نوشتن گزارش پرستاري جهت همكاران محترم يادآوري مي گردد.اميد است همكاران محترم پرستاربيش از پيش در ثبت دقيق گزارش پرستاري دقت لازم را مبذول نمايند.

1-پس از ثبت هرگونه اطلاعات در گزارش پرستاري با زدن مهر نظام پرستاري يا مهر مخصوص بخش نام خانوادگي , سمت و امضا’‌ خود را وارد نماييد .

2-به منظور جلوگيري از اتلاف وقت, انتقال صحيح مطالب و سرعت بخشيدن به كارها گزارش را خوانا و مرتب بنويسيد.

3-درشيفت  صبح گزارش خود را با خودكار آبي , عصر قرمز و شب مشكي ثبت نماييد .

4-جهت ثبت دقيق اوقات شبانه روز در گزارش ساعات را بطور كامل با استفاده از اعداد 1 تا 24 بنويسيد . بعنوان مثال ساعت 1 بعداز ظهر را بصورت 00 : 13 و ساعت نه و ربع بامداد را بصورت 15 : 09 ثبت نماييد.

5-علائم حياتي ساعت 6 صبح و ساعت 6 بعداز ظهر(00: 18 ) را علاوه بر ثبت در برگه كنترل علائم حياتي پرونده در برگه چارت علائم حياتي نيز رسم نماييد.

6-هرگونه علائم حياتي ساعتي بايد در برگه كنترل علائم حياتي پرونده نوشته شده و نام فرد كنترل كننده در محل مربوطه بصورت واضح و خوانا ثبت شود .

7-چنانچه نام و مشخصات بيمار در بالاي صفحه نوشته نشده قبل از نوشتن گزارش بايد توسط فرد نويسنده گزارش بطور كامل تكميل و ثبت شود .

8-در صورتيكه يك يا چند مورد از دستورات پزشك ينا به علتي اجرا نشده ضروري است دستورات اجرا نشده با ذكر علت آن در گزارش ثبت شود .

9-مسئوليت درج صحيح دستورات پزشك در كاردكس با پرستار مسئول شيفت است و بايد در اين زمينه دقت كافي براي جلوگيري از بروز اشتباهات بعمل آيد .

10-كليه اطلاعات ضروري در مورد دستورات دارويي بايد ثبت شود ( اين موارد شامل : نام دارو , دوز دارويي , راه تجويز دارو , تاريخ و زمان دادن دارو مي باشد ) .

11-زدن علامت تيك روي ساعت تجويز دارو به منزله داده شدن دارو به بيمار و كشيدن دايره دور آن به معني ندادن دارو به بيمار مي باشد كه در هر حالت بايد نام دهنده دارو روي محل تيك يا دايره ثبت شود .

12-در صورت ندادن دارو به هر علت و كشيدن دايره دور ساعت تجويز بايد علت آن در بالاي ساعت تجويز دارو بطور مختصر ذكر شده ودر گزارش پرستاري نيز در مورد آن توضيح داده سود . (برخي از علل احتمالي عبارتند از : موجود نبودن دارو , پايين بودن فشار خون بيمار و)

13-با توجه به تشخيص اصلي يا افتراقي بيمار علائمي را كه مي تواند در تشخيص قطعي بيماري , سير بيماري و تصميم گيري براي درمان كمك كننده باشد بخصوص در گزارش پذيرش بيمار حتما قيد نماييد .

14-گزارش پذيرش بيمار بايد بسيار كامل نوشته شده و شامل ساعت ورود بيمار , نحوه ورود(با پاي خودش , با برانكار،توسط اورژانس 115، توسط همراهيان و ... ) , وضعيت هوشياري بيمار , علائم حياتي  هنگام ورود و ساير موارد مهم مشاهده شده ميباشد

15-با توجه به داروهايي كه بيمار مصرف مي كند , عوارض جانبي آن را مد نظر قرار داده و در صورت بروز بلافاصله گزارش نماييد .

16-انواع آزمايشات پاراكلينيكي بيمار را درصورت انجام با ذكر ساعت و تاريخ گزارش نماييد .

17-دريافت پاسخ آزمايشات را گزارش نموده و در صورت وجود موارد غير طبيعي آنها را بطور كامل با ذكر اقدامات انجام شده نظير اطلاع به پزشك و درمان هاي مربوطه گزارش نماييد .

18-در صورتيكه بيمار از طريق داخل وريدي مايع دريافت مي كند ميزان مايع در يافتي در شيفت خود را محاسبه نموده و علاوه بر تنظيم سرم بيمار ميزان مايع دريافتي وي را در گزارش قيد نماييد .

19-در صورتيكه بيمار دستور كنترل ميزان جذب و دفع مايعات(I&O  ) را دارد بايد فرم كنترل جذب ودفع در پرونده گذاشته شده و ميزان جذب و دفع در هر شيفت با ذكر نوع و روش دريافت مايعات همچنين مقدار و نوع هرگونه مواد دفعي بطور دقيق ثبت شود .

20-شبكار بايد در پايان شيفت خود جمع 24 ساعته ( I&O ) را در برگه كنترل جذب و دفع و نيز در برگه چارت علائم حياتي در ستون مربوطه ثبت نمايد .

21-ضروريست پرستار پس از مشاهده موارد غير طبيعي در بيمار و يا  انجام مراقبتهاي خاص براي بيمار, در اسرع وقت گزارش نمايد .

22-ضروري است كليه موارد ثبت شده در گزارش پرستاري با ثبت دقيق ساعت مشاهده يا اجراي آن باشد .

23-گزارش عمليات احيا’ قلبي ريوي (  C.P.R ) بطور كامل و جامع با ذكر كليه مراحل احيا’ بايد در پرونده ثبت شود .

24-از ثبت روشها و مراقبتهاي پرستاري و درماني قبل از اجراي آنها اجتناب نماييد .

25-گزارش پرستاري بايد در انتهاي شيفت براي پرهيز از اشتباه و خط خوردگي نوشته شود .

26-از تصحيح عبارات اشتباه در گزارش بوسيله لاك و يا سياه كردن و نيز پاك كردن آنها اكيدا اجتناب نماييد .

دستورالعمل تصحيح موارد اشتباه در گزارش پرستاري

الف- بر روي مورد اشتباه خط كشيده اما بنحوي كه قابل خواندن باشد .

  ب- در قسمت بالاي مورد اشتباه بنويسيد : اشتباه است

27-گزارش پرستاري همانطور كه در ابتدا ذكر شد ارزش حقوقي و قضايي دارد و بنا بر اين هرگونه تحريف در آن پيگرد قانوني بدنبال خواهد داشت

مواردي كه بعنوان تحريف در گزارش پرستاري محسوب مي شود عبارتند از :

الف-اضافه نمودن مواردي به گزارش موجود بي آنكه تعيين شود كه موارد مذكور بعدا اضافه گرديده است .

ب-ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاري

ج-حذف نكات مهم گزارش

د-ثبت تاريخ گزارش بنحوي كه مويد اين مسئله باشد كه گزارش در زمان قبلي ثبت شده است .

ذ-دوباره نويسي و تغيير گزارش

ر-تخريب يا مخدوش نمودن گزارشهاي قبلي يا موجود

ز-اضافه نمودن مواردي به گزارشهاي سايرين

28-در گزارش نويسي انحصارا" مواردي را كه خود انجام داده يا مشاهده نموده يا بر اجراي آنها نظارت داشته ايد ثبت نماييد .

29-در صورتيكه نياز به نقل قول از سوي بيمار است عين گفته هاي بيمار را گزارش نماييد .

30-در صورتيكه بيماري شفاها مسئولين درماني بيمارستان را تهديد به تعقيب مواردي مي نمايد دقيقا گزارش كنيد.

31-از سوگيري در توصيف شخصيت بيمار با صفات نا خوشايند بپرهيزيد.

32-از انتقاد سايرين در گزارشات پرستاري خودداري نماييد.

33-اطلاعاتي را كه خودتان به پزشك معالج گزارش مي نماييد(حضوري , تلفني ) دقيقا ثبت كنيد .

34-در بين و ابتدا و انتهاي گزارش جاي خالي باقي نگذاريد.

35- در پايان گزارش از مهر نظام پرستاري يا مهر بخش استفاده كنيد.

36- در خصوص مشاوره هاي پزشكي بايد توجه شود كه دستورات مشاوره فقط در صورتيكه توسط پزشك معالج يا پزشك مقيم در پرونده دستور اجراي آنها داده شده قابل انجام مي باشد و نبايد هيچگاه بطور مستقيم و بدون اطلاع پزشك معالج اجرا گردد.

اهداف گزارش نويسي

1.        برقراري ارتباط بين اعضاء مختلف تيم درمان

2.        آموزش به دانشجويان گروه پزشكي و پيراپزشكي

3.        تهيه صورتحساب مالي

4.        ارزيابي و كسب اطلاعات اساسی از بيمار

5.        پژوهش و كمك در دستيابي به يافته هاي جديد

6.        نظارت كنترل و ارزشيابي سيستمهاي مراقبتي, درماني و بهداشتي

7.        پيش بيني نيازهاي بهداشتي, درماني و مراقبتي

خصوصيات يك گزارش علمي و صحيح

 رعايت 6 نكته زیر در ثبت گزارش صحيح جهت پيشگيري از اشتباهات احتمالي, طراحي و اجراي مناسب مراقبتهاي پرستاري الزامي است.

1. حقيقت                                                      Actual

2. دقت                                                     Accuracy

3. كامل و مختصر                     Completeness Concise

4. پويا                                                  Current ness

5. سازماندهي                                                    Organization

6. محرمانه                                             Confidential

  حقيقت در گزارش نویسی

گزارش صحيح بايستي حقايق را بيان نمايد, اطلاعات واقعي منجربه تفسير و درك اشتباه نمي گردد.

 گزارش بايد شامل اطلاعات عيني و توصيفي درباره پديده هايي باشد كه پرستار مي بيند, مي شوند, مي بويد و احساس مي كند.

- از كاربرد كلماتي كه ايجاد شك, ترديد و يا ابهام در فرد خواننده گزارش مي نمايد جدا خودداري نماييد.

- بهيچ عنوان از كلماتي چون به نظر مي رسد, ظاهرا و ممكن است استفاده نكنيد.

مثال- گزارش صحيح: بيمار اظهار مي دارد دچار اختلال در خواب است, قادر به انجام كارهاي خود نيست, حوصله صحبت با ديگران را ندارد, اشتهاي خوبي به غذا ندارد.

گزارش غلط: بيمار افسرده به نظر مي رسد.

 دقت در گزارش نویسی

 موارد ثبت شده درباره بیمار بايستي دقيق باشد تا اعضاء تيم درمان بتوانند به آن اعتماد كنند.

مثال:

گزارش صحيح: بیمار  cc 360 مايعات (آب) مصرف نموده است.

گزارش غلط: بيمار به ميزان كافي مايعات دريافت كرده است.

گزارش صحيح : زخم ايجاد شده در ربع تحتاني سمت راست شكم cm 5 طول دارد.

گزارش غلط: زخم ناحيه شكم بزرگ و شكافدار

- در تهيه گزارش از كاربرد علائم اختصاري (Abbreviation) غيراستاندارد جدا خودداري نماييد.

-علائم اختصاري استاندارد را نيز دقيق هجي نماييد و سپس در گزارش نويسي استفاده كنيد.

- در ثبت گزارشات پرستاري به هيچ عنوان نبايستي اقدامات مراقبتي و درماني كه توسط يك پرستار انجام مي شود توسط پرستار ديگري ثبت يا چارت گردد.

- در گزارشات پرستاري در ارتباط با اقدامات درماني و مراقبتي بايستي به وضوح ذكر گردد چه كاري, توسط چه كسي و چه زماني انجام شده است.

- چنانچه پرستار گزارشش دقيق و با اطمينان نباشد قانوندانان نيز در حيطه كاري خود و قضاوت دچار شك و ابهام مي گردند و در نتيجه راي صادره قابل اعتماد نيست.

- عامل ديگر جهت اطمينان از صحت و دقت گزارشات داشتن امضاء گزارش دهنده مي باشد. امضاء شخص بايستي داراي مشخصات زير باشد: نام و نام خانوادگي, سمت، رتبه، تاريخ و ساعت

 كامل بودن گزارش:

- اطلاعاتي كه در گزارشات پرستاري ثبت مي گردد بايستي كامل و در ضمن مختصر نيز باشد. نوشته هاي مختصر درك آساني دارد و نوشته هاي طولاني خواندنش مشكل است و وقت را تلف مي نمايد.

- در تهيه گزراش پرستاري بايستي از كاربرد كلمات غيرضروري اجتناب نمود.

 

گزارش طولاني

گزارش مختصر

انگشتان پاي چپ مددجو گرم و صورتي رنگ است, التهاب وجود ندارد, بازگشت و پرشدگي مويرگي خوب است, نبض روي پايي در پاي چپ قوي است, نبض روي پا در هر دو پا احساس   مي شود.

انگشتان پاي چپ گرم و صورتي رنگ بوده, بستر ناخنها نشان مي دهد كه بازگشت خون طي دو ثانيه انجام گرديد, نبض روي پايي قوي, 4 + دو طرفه و بدون التهاب است.

 -         در تهيه گزارش پرستاري بايستي از كاربرد كلمات غير ضروري اجتناب نمود.

 پویا بودن گزارش:

 گزارش نويسي بايد بصورت پويا و بدون تاخير انجام شود. تاخير در گزارش كتبي و شفاهي مي تواند سبب بروز اشتباهاتي جدي گردد و در نتيجه نيازهاي مراقبتي بيمار با تاخير برطرف گردد .به عنوان مثال نارسايي و تاخير در ثبت گزارش و يا گزارش شفاهي در ارتباط با افت فشار خون مي تواند موجب تاخير در استفاده از داروهاي مورد نياز حياتي گردد.

تصميم گيري در ارتباط با مراقبت از بيمار بايد براساس اطلاعات گزارش شده جاري صورت گيرد.

فعاليتها و وقايعي كه بايستي بطور جاري و بدون وقفه ثبت گردد شامل:

1.        علائم حياتي

2.        تجويز دارو و اقدامات درماني

3.        آماده كردن بیمار براي تستهاي تشخيصي

4.        تغيير در وضعيت سلامت

5.        پذيرش, انتقال, ترخيص يا مرگ بیمار

6.        درمان تغييرات ناگهاني در وضعيت بيمار

 سازماندهي گزارش:

اطلاعات ثبت شده بايستي داراي نظم بوده و سازماندهي شوند و بهتر است از فرمهاي مخصوص استفاده گردد.

 محرمانه بودن گزارش:

کلیه گزارشات باید محرمانه باشد ودور از دسترس همراهان و وابستگان بیمار. بیمارستان حق تکثیر هیچ یک از اوراق پرونده بدون اجازه بیمار را ندارد.

 گزارشات شفاهي

 گزارش شفاهي يك ارتباط سيستماتيك است كه هدف آن انتقال اطلاعات ضروري براي مراقبت از بیماران مي باشد.

پرستاران روزانه چندين مرتبه از گزارش شفاهي استفاده مي نمايند. در اين نوع گزارش يك پرستار خلاصه­اي از فعاليتها و شرايط بیمار در زمان ترك بخش براي استراحت و يا پايان شيفت را به پرستار ديگر منتقل مي نمايد.

چهارنوع گزارش شفاهي توسط پرستاران استفاده مي شود:

 

1.        گزارش تعويض شيفت                      change of shift reports

2.        گزارش تلفني                                      Telephone reports

3.        گزارش انتقالي                                        Transfer reports

4.        گزارش حوادث اتفاقي                                Incident reports 

 گزارش تعويض شيفت

 يكي از مهمترين كاربردهاي گزارش شفاهي گزارش تعويض شيفت است كه ممكن است بصورت كنفرانس و يا در صورت راند باليني بخش در كنار تخت بيماران انجام شود. راند باليني داراي مزاياي متنوع و قابل توجهي مي باشد. در یک بررسی زمان راند بالینی در یک بخش از 30 دقیقه تا 45 دقیقه متغییر بوده است.

گزارش تعويض شيفت ممكن است بصورت شفاهي, نوار ضبط صوت و يا در طول راند باليني بخش در كنار تخت بيماران داده شود.

راند باليني به پرستاران اجازه مي دهد تا در مورد سوالات مطرح شده در ذهن خويش بازخوردي فوري دريافت نمايند.

در طي مدت راند باليني ممكن است نكات هشداردهنده اي از سوي بیماران يادآوري گردد.

با توجه به اين امر كه پرستاران مسئوليتهاي زياد و متنوعي را دارند اين مسئله بسيار مهم است كه گزارش تعويض شيفت با سرعت و با كفايت انجام شود.

در هنگام راند باليني علاوه بر گرفتن اطلاعاتي كه ما را در طراحي مراقبت پرستاري ياري مي دهد فرصت مناسبي جهت ارزيابي مراقبت پرستاري دريافت شده را نيز به ما مي دهد و همچنين به بیمار اين امكان را مي دهد كه در ارتباط با مراقبتهاي دريافت شده بحث نمايد.

گزارشات تلفني:

گزارشات تلفني راه سريع و مناسب در انتقال اطلاعات مي باشد. اشخاصي كه در گزارشات تلفني نقش دارند بايد مطمئن باشند:

*        اطلاعات واضح است

*        اطلاعات صحيح است

*        اطلاعات دقيق است

 

+ نوشته شده توسط محمدرضا عبدی در دوشنبه سیزدهم شهریور 1391 و ساعت 23:57 |


Powered By
BLOGFA.COM